Epidemiologie vs. kontrollierte Studien: Warum Ernährung ein Politikum ist

Der Healthy User Bias ist das systematischste Confounding-Problem in der Ernährungsepidemiologie. Key et al. (2006) beschrieben in den Proceedings of the Nutrition Society die Problematik: Menschen, die sich bewusst für eine vegetarische oder vegane Ernährung entscheiden, sind nicht zufällig ausgewählt. Sie sind überdurchschnittlich gesundheitsbewusst, haben einen höheren Bildungsstand, rauchen seltener, trinken weniger Alkohol, bewegen sich mehr und haben generell einen gesünderen Lebensstil.

Das bedeutet: Wenn eine Kohortenstudie zeigt, dass Vegetarier:innen weniger Herzerkrankungen haben, kann das an der vegetarischen Ernährung liegen – aber ebenso an den zahlreichen anderen Lebensstilfaktoren, die mit der Ernährungsentscheidung korrelieren. Multivariate Adjustierung kann bekannte Confounder kontrollieren (BMI, Rauchen, Alkohol, Bildung, Bewegung), aber nicht unbekannte oder schwer messbare Confounder (Gesundheitsmotivation, Stressmanagement, soziales Netzwerk).

Das ist kein theoretisches Problem. Studien an Adventisten (Adventist Health Study) und anderen gesundheitsbewussten Populationen zeigen, dass gesundheitsbewusste Omnivore ähnlich gute kardiovaskuläre Outcomes haben wie Vegetarier:innen – was darauf hindeutet, dass der Lebensstil, nicht die Abwesenheit von Fleisch, den Unterschied macht.

Key et al. (2006) betonten, dass der Healthy User Bias in der Ernährungsforschung fundamental anders wirkt als in der Pharmaforschung: Bei einem Medikament wird die Zuweisung randomisiert (RCT), sodass Confounding minimiert wird. In der Ernährungsforschung wählen Menschen ihre Ernährung selbst – und diese Wahl korreliert mit Hunderten anderer Variablen.

Die EPIC-Oxford-Kohorte ist eine der größten und methodisch sorgfältigsten prospektiven Studien zur Ernährung und Gesundheit: 65.000 Teilnehmer, davon ein ungewöhnlich hoher Anteil Vegetarier:innen und Veganer:innen, mit langen Follow-up-Zeiträumen.

Tong et al. (2019) publizierten im BMJ die Ergebnisse zu ischämischer Herzerkrankung und Schlaganfall. Die Studie analysierte 48.188 Teilnehmer über 18 Jahre Follow-up. Die Ergebnisse waren differenziert: Vegetarier:innen und Veganer:innen hatten ein um 22 % niedrigeres Risiko für ischämische Herzerkrankungen (HR 0,78) – aber ein um 20 % höheres Risiko für hämorrhagischen Schlaganfall (HR 1,20) und ein um 20 % erhöhtes Gesamtrisiko für Schlaganfall.

Die 2019er-Studie wurde in der öffentlichen Debatte häufig auf „Vegetarier haben weniger Herzkrankheiten" verkürzt – der Schlaganfall-Befund wurde in vielen Medienberichten weggelassen oder relativiert. Das ist ein klassisches Beispiel für selektive Berichterstattung: Das Ergebnis, das die „Veggie-ist-gesund"-Narrative stützt, wird kommuniziert; das Ergebnis, das ihr widerspricht, wird ignoriert.

Tong et al. (2020) folgten mit einer Analyse der Knochenbruchrisiken in derselben Kohorte: 54.898 Teilnehmer, 17,6 Jahre Follow-up. Die Ergebnisse: Veganer:innen hatten ein um 43 % höheres Risiko für Gesamtfrakturen (HR 1,43) – insbesondere an Hüfte, Beinen und Wirbeln. Nach Adjustierung für BMI, Calcium- und Proteinzufuhr blieb das erhöhte Risiko bestehen, wurde aber abgeschwächt. Die Autor:innen diskutierten niedrigere BMI-Werte, geringere Calcium-Zufuhr und niedrigere Vitamin-D-Spiegel als beitragende Faktoren.

Die EPIC-Oxford-Daten zeigen: Die Gesundheitseffekte vegetarischer und veganer Ernährung sind nicht einheitlich positiv – sie sind endpunktspezifisch. Für das Herz scheint es einen Vorteil zu geben, für das Gehirn (Schlaganfall) und die Knochen einen Nachteil.

Die Grundregel der Epidemiologie – „Korrelation ist nicht Kausalität" – wird in der Ernährungswissenschaft systematisch verletzt. Medienmeldungen wie „Rotes Fleisch erhöht das Krebsrisiko" oder „Vegane Ernährung schützt das Herz" klingen wie Kausalbehauptungen, basieren aber auf Beobachtungsstudien, die per Definition nur Assoziationen zeigen.

Die Confounder in Ernährungsstudien sind zahlreich und oft nicht vollständig kontrollierbar:

Healthy User Bias (Key et al. 2006): Vegetarier:innen sind generell gesundheitsbewusster – der Effekt der Ernährung wird vom Lebensstil-Effekt überlagert.

Messfehler: Ernährungsstudien basieren auf Food Frequency Questionnaires (FFQs) – Fragebögen, in denen Teilnehmer ihre Ernährung der letzten 12 Monate schätzen. Die Fehlerquote ist erheblich: Systematische Under-Reporting von Junk Food und Alkohol, Overreporting von Gemüse und gesunden Lebensmitteln.

Residual Confounding: Selbst nach multivariater Adjustierung bleiben unbekannte oder ungemessene Confounder bestehen. In der Ernährungsforschung ist die Anzahl potenzieller Confounder besonders groß.

Publikationsbias: Studien mit positiven Ergebnissen (Vegetarier = gesünder) werden häufiger publiziert und häufiger medial aufgegriffen als Null-Ergebnisse oder negative Ergebnisse (Vegetarier = Schlaganfall).

Key et al. (2009) publizierten im British Journal of Cancer eine Analyse der Krebsinzidenz bei Vegetarier:innen und Nicht-Vegetarier:innen in der EPIC-Oxford-Kohorte und der Oxford-Vegetarian-Study. Das Ergebnis: Die Gesamtkrebsinzidenz bei Vegetarier:innen unterschied sich nicht signifikant von der bei Fleischesser:innen. Es gab einzelne Unterschiede bei spezifischen Krebsarten, aber kein konsistentes Muster, das die Hypothese „Fleisch verursacht Krebs" stützt.

Dieses Ergebnis steht in bemerkenswertem Kontrast zum öffentlichen Narrativ, das Fleischkonsum pauschal mit erhöhtem Krebsrisiko gleichsetzt.

Sir Austin Bradford Hill formulierte 1965 neun Kriterien, die eine epidemiologische Assoziation wahrscheinlicher kausal machen – ohne sie beweisen zu können:

1. Stärke der Assoziation: Je stärker der Zusammenhang (höheres relatives Risiko), desto wahrscheinlicher ist Kausalität. In Ernährungsstudien sind die relativen Risiken typischerweise klein (HR 1,1–1,3) – was die Kausalitätsfrage offenhält.

2. Konsistenz: Der Zusammenhang wird in verschiedenen Populationen und Settings reproduziert. Die EPIC-Oxford-Daten zeigen für kardiovaskuläre Erkrankungen eine Konsistenz – aber nicht für Schlaganfall oder Knochenbrüche.

3. Spezifität: Eine spezifische Exposition führt zu einer spezifischen Erkrankung. In der Ernährung ist Spezifität praktisch nie gegeben – Ernährungsmuster enthalten Hunderte von Variablen gleichzeitig.

4. Zeitliche Abfolge: Die Exposition muss vor dem Outcome liegen. Prospektive Kohortenstudien wie EPIC-Oxford erfüllen dieses Kriterium.

5. Biologische Plausibilität: Es gibt einen plausiblen biologischen Mechanismus. Für den Schlaganfall-Befund bei Vegetarier:innen (Tong et al. 2019) wurde Cholin-Mangel, B12-Mangel und Homocystein-Erhöhung als Mechanismus diskutiert.

6. Dosis-Wirkungs-Beziehung: Mehr Exposition = mehr Effekt. In der Ernährungsforschung sind Dosis-Wirkungs-Beziehungen oft nicht-linear und schwer zu messen.

7. Experimentelle Evidenz: RCTs bestätigen den Zusammenhang. Hier liegt das größte Problem der Ernährungsforschung: Langfristige Ernährungs-RCTs sind extrem teuer, schwer durchführbar (Compliance) und ethisch problematisch (man kann Menschen nicht 20 Jahre randomisiert eine potenziell schädliche Diät zuweisen).

8. Kohärenz: Der Zusammenhang ist mit vorhandenem biologischem und epidemiologischem Wissen konsistent.

9. Analogie: Ähnliche Expositionen zeigen ähnliche Effekte.

Wenn man die Bradford-Hill-Kriterien auf die Behauptung „Vegane Ernährung ist gesünder als omnivore Ernährung" anwendet, zeigt sich: Stärke gering, Konsistenz nur für einige Endpunkte, keine Spezifität, biologische Plausibilität gemischt (Vorteile und Risiken), experimentelle Evidenz fehlt weitgehend. Das reicht für eine Hypothese – nicht für eine gesicherte Kausalbehauptung.

Ernährung ist das vielleicht ideologisch aufgeladenste Feld der modernen Wissenschaft. Das liegt an mehreren Faktoren:

Identitätsaspekt: Ernährungsentscheidungen sind eng mit persönlicher Identität verknüpft. Wer sich als Veganer:in identifiziert, empfindet Kritik an veganer Ernährung als persönlichen Angriff – unabhängig von der wissenschaftlichen Grundlage.

Ethische Dimension: Die Frage „Was sollen wir essen?" hat neben der gesundheitlichen eine ethische (Tierwohl), ökologische (Klima) und politische (Agrarsubventionen) Dimension. Diese Dimensionen werden oft vermischt: Wenn jemand aus ethischen Gründen vegan lebt und dann behauptet, vegane Ernährung sei auch gesundheitlich überlegen, vermischt er eine ethische Position mit einer wissenschaftlichen Behauptung.

Institutionelle Anreize: Ernährungsrichtlinien werden von Gremien erstellt, die politischen und wirtschaftlichen Einflüssen unterliegen. Die DGE, die ADA und die WHO müssen Kompromisse zwischen wissenschaftlicher Evidenz, politischer Durchsetzbarkeit und wirtschaftlichen Interessen finden.

Keferstein et al. (2025) argumentieren im Foundational Paper für eine Rückkehr zur Mechanismus-basierten Ernährungswissenschaft: Statt sich auf epidemiologische Assoziationen zu stützen (die durch Confounding verzerrt sind), sollte die Ernährungswissenschaft biochemische Mechanismen, evolutionäre Biologie und individualisierte Diagnostik in den Mittelpunkt stellen.

Das bedeutet nicht, dass Epidemiologie wertlos ist – sie generiert Hypothesen, die dann mechanistisch überprüft werden müssen. Aber die Gleichsetzung von Assoziation und Kausalität – die in der öffentlichen Ernährungskommunikation die Regel ist – führt zu Fehlschlüssen, die Millionen von Ernährungsentscheidungen beeinflussen.

Wenn man die Evidenz nüchtern betrachtet – ohne ideologische Brille – ergibt sich ein differenziertes Bild:

Was wahrscheinlich stimmt:

• Vegetarische/vegane Ernährung ist mit niedrigerem BMI assoziiert (konsistenter Befund in mehreren Kohorten).
• Es gibt eine Assoziation mit geringerer ischämischer Herzerkrankung (Tong et al. 2019), die biologisch plausibel ist (niedrigerer BMI, günstigere Lipidprofile).
• Pflanzenreiche Ernährung liefert mehr Ballaststoffe, Polyphenole und sekundäre Pflanzenstoffe.

Was die Daten nicht zeigen:

• Eine generelle Überlegenheit veganer Ernährung über eine gesundheitsbewusste omnivore Ernährung. Key et al. (2009) fanden keine signifikanten Unterschiede in der Gesamtkrebsinzidenz.
• Kausalität: Die meisten Befunde stammen aus Beobachtungsstudien mit den bekannten Confounding-Problemen.

Was oft verschwiegen wird:

• Das erhöhte Schlaganfall-Risiko bei Vegetarier:innen (Tong et al. 2019, +20 %).
• Das 43 % höhere Knochenbruchrisiko bei Veganern (Tong et al. 2020).
• Die konsistenten Nährstoffdefizite (B12, D, Eisen, Zink, Omega-3 – Neufingerl & Eilander 2021).
• Die Gesamtmortalität unterscheidet sich in den meisten großen Kohortenstudien nicht signifikant zwischen Vegetarier:innen und gesundheitsbewussten Omnivoren.

Die ehrliche wissenschaftliche Aussage lautet: Vegane Ernährung hat spezifische Vorteile (kardiovaskulär, BMI) und spezifische Risiken (Nährstoffdefizite, Schlaganfall, Knochenbrüche). Die Nettoeffekt hängt von der individuellen Umsetzung, Supplementierung und dem Gesundheitsstatus ab. Pauschale Überlegenheitsbehauptungen in beide Richtungen sind durch die Datenlage nicht gedeckt.